در تاریخ ....................... از شرکت ............................................. با بعد کارگری ......................واقع در .......................................... توسط کارشناس بهداشت حرفه ای مرکزبهداشت بازدید بعمل آمده که در زمینه کنترل عوامل زیان آور محیط کار/بهسازی محیط کار به شرح ذیل اقدام گردیده است.

کنترل عوامل زیان آور محیط کار:

نوع کنترل عامل زیان آور محیط کار:

شرح کنترل انجام شده:

فیزیکی :

صدا£  ارتعاش£  روشنایی £ پرتو£  گرما ورطوبت£  سرما£

 

شیمیایی :

تماس پوستی با مواد شیمیایی £ گردوغبار £ گازوبخار £  دود ودمه£

 

بیولوژیکی:

 

 

ارگونومی:

وضعیت بدنی حین کار£ ابزار کار £ حمل بار £

 

مستندات:

بهسازی تأسیسات / تسهیلات  غیربهداشتی:

نوع بهسازی:

شرح بهسازی انجام شده:

تأسیسات کارگاهی:

ساختمان کارگاه £ فضای کارگاه £ تهویه عمومی کارگاه £ 

 

تأسیسات جنبی :

دستشویی £توالت £ دوش وحمام £ آشپزخانه£       سالن غذا خوری £ کمد رختکن £ وسایل گرمایشی وسرمایشی £

 

آب آشامیدنی:

 

زباله وفاضلاب :

دفع فاضلاب £ دفع زباله £

 

مستندات:

 امضاء تکمیل کننده                             امضاء مدیریت

امضاء بازرس بهداشت کار: